Selbstbestimmung: Patientenverfügung und (assistierter) Suizid

Mit der Patientenverfügung bestimme ich heute, dass in Zukunft – zum gegebenen Zeitpunkt, wenn ich es nicht mehr sagen kann – andere Personen eine Maßnahme werden ablehnen oder unterlassen müssen, damit mein Leben zu Ende gehen kann. Wenn ich mich für den (assistierten) Suizid entschließe, lege ich fest, dass ich meine Tötung künftig einmal selbst werde vornehmen wollen. Die Patientenverfügung wird erst wirksam, wenn ich nicht mehr entscheidungsfähig bin. Für den (assistierten) Suizid muss ich entscheidungsfähig sein.

Die Patientenverfügung basiert zwar auf dem Grundrecht der Selbstbestimmung, aber die Durchsetzung oder Umsetzung wollen die Gesetzgeber der DACH-Länder nicht ganz so streng sehen. Keines der Patientenverfügungsgesetze in Deutschland, Österreich oder in der Schweiz sieht Sanktionen vor, wenn jemand meine Patientenverfügung unterdrückt, nicht befolgt oder meinem Willen gar bewusst zuwiderhandelt.

In Österreich gibt es seit 1.1.22 das Sterbeverfügungsgesetz, das zwar auf dem Selbstbestimmungsrecht des Einzelnen fußt, dieses aber anzweifelt, weil es dessen Umsetzbarkeit – insbesondere beim wohlbedachten Suizid – übergebührlich verkompliziert. In Deutschland ist weder die wohlbedachte, würdige Selbsttötung einfach möglich, noch ist die Beihilfe zum Suizid gesetzlich geregelt.

Wozu bedarf es gesetzlicher Regelungen?

Sowohl beim Unterlassen einer medizinisch möglichen Maßnahme wegen einer Patientenverfügung, als auch beim Ausfolgen eines Tötungsmittels für den Suizid, ist sicherzustellen, dass der Wille des Betroffen – nämlich, dass er/sie sein Leben tatsächlich beenden will – unbeeinflusst und ernsthaft ist, bzw. dass es der Wille war, als er/sie über sein Lebensende nachdachte und diesen Wunsch verbriefte. Denn, wer immer am Beenden eines Menschenlebens beteiligt ist, will sicher sein, keine strafbare Handlung zu begehen.

Deshalb ist nicht nur zu empfehlen, sondern zu fordern, dass jede/r BürgerIn derartige Entscheidungen schriftlich dokumentiert. Denn wenn jemand sein Selbstbestimmungsrecht in Form einer Patientenverfügung oder in Form des assistierten Suizids in Anspruch nehmen will, gilt: je älter die Dokumentation des Sterbewunsches ist und je öfter der Entschluss bestätigt wurde, desto authentischer, glaubwürdiger und verlässlicher ist der Wunsch.

Über das eigene Lebensende nachdenken

Fortschritte in Medizin und Technik können die letzte Phase des Lebens zu unerwünschtem, aber auch zu unerträglichem Leid(en) machen. Sowohl bei unheilbaren Krankheiten, wenn Operationen, Chemotherapien, oder Bestrahlungen den immer schwächer werdenden Körper zusätzlich belasten. Aber auch wenn Hochbetagte oder chronisch Kranke ständig bettlägerig geworden sind oder wenn jemandem bevorsteht, durch eine demenzielle Erkrankung zehn Jahre und länger zum Pflegefall zu werden.

Fast jeder kennt den einen oder anderen solchen Fall aus dem Bekannten- oder Verwandtenkreis. 

Anstatt nur darauf zu hoffen, dass mein Leben irgendwann einmal plötzlich zu Ende sein wird, sollte man sein Grundrecht auf Selbstbestimmung wahrnehmen und vorab bestimmen was in dieser letzten Phase des Lebens geschehen soll.

Dafür sollte man sich schon in gesunden Tagen überlegen, was einem wichtig ist bzw. welche persönlichen Werte das mögliche Handeln oder Unterlassen prägen sollen. Will ich keine Angst oder Schmerzen leiden müs­sen; will ich nicht alleine und einsam sein; will ich anderen die Gewissenslast aufbürden für mich oder über mich entscheiden zu müssen; kann (assistierter) Suizid für mich eine Option sein oder kommt das für mich z.B. aus religiösen Gründen nicht in Frage; werde ich verlangen, mich mit allen Mitteln so lange wie möglich am Leben zu erhalten oder werde ich bereit sein, mein Leben auf natürliche Art zu Ende gehen zu lassen? Zum richtigen Entschluss kann jeder nur selbst finden; und selbst dann ist zu akzeptieren und zu respektieren, wenn jemand morgen seine Meinung ändert. Keine Feststellung ist endgültig – auch nicht, wenn sie schriftlich erfolgt ist. Man kann seine Meinung jederzeit ändern und zwar ohne eine Begründung liefern zu müssen. Auch ist selbstverständlich, dass es einen Unterschied macht in welchem Alter man seine Entscheidung trifft, in welchem Gesundheitszustand man seine Meinung revidiert und dass die Biografie eines Menschen seine Entscheidung beeinflusst.

Der wohlbedachte Suizid – aufgrund reiflicher Überlegungen

Der wohlbedachte Suizid ist keine Impulsentscheidung und keine Kurzschlusshandlung. Der wohlbedachte Suizid ist auch nicht vergleichbar mit einem Suizid bei psychischen Erkrankungen. Den wohlbedachten Suizid haben Betroffene seit Jahren oder gar seit Jahrzehnten reiflich überlegt. Sie haben über ihr Lebensende nachgedacht und sind ernsthaft zum Entschluss gelangt ist, ihr Leben in bestimmten Situationen selbst beenden zu wollen. Wenn diese suizidwilligen Personen ihren Willen umsetzen möchten, ist Suizidprävention oder sie zum Leben überreden zu wollen, ebenso unangebracht, wie diesen Bürgern die Umsetzung ihres Selbstbestimmungsrechtes durch übermäßige bürokratische Hürden zu erschweren.

Zum besseren Verständnis möchte ich einige Begriffe voneinander differenzieren:

Der Wunsch zu sterben
Es ist durchaus bekannt, dass es unheilbar Kranke gibt, die immer wieder ihren Sterbewunsch artikulieren, und letztlich den Palliativmediziner bitten, doch noch alle Maßnahmen zu ergreifen, um sie am Leben zu erhalten. Je näher der Vollzug zur Entscheidung rückt, desto eher verwerfen diese unheilbar Kranken ihren zuvor artikulierten Wunsch zu sterben.

Der Wunsch sterben zu wollen
Diesen Wunsch äußern meist Hochaltrige, eventuell im Alter geschwächte Personen. Sie erzählen ein erfülltes Leben gehabt zu haben, leiden derzeit keine nennenswerten oder erheblichen Schmerzen, und sie haben keine kognitiven Defizite. Diesen Wunsch kann sich jede/r selbst erfüllen, indem er/sie medizinische Behandlungen ablehnt.

Der Wunsch sterben zu dürfen
Diesen Wunsch haben Betagte, chronisch Kranke oder unheilbar Kranke, die unter ihrem Zustand leiden, bei denen keine kognitiven Defizite bestehen. Es steht jedem frei medizinische Behandlungen abzulehnen.

Der Wunsch tot zu sein und der Wunsch sich töten zu wollen (Suizidalität)
bedürfen beide Suizidprävention.

Der Wunsch nach straffreier Sterbehilfe
ist bloss eine Meinung oder ein Standpunkt. Empfehlung: unterscheide zwischen aktiver, passiver, indirekter Sterbehilfe, Sterbebegleitung und Tötung auf Verlangen.

Der Wille sich töten zu wollen
ist eine grundsätzliche, persönliche Entscheidung, die für die ferne oder für die nahe Zukunft gefällt wurde, unter Einbe­ziehen der eigenen philosophischen und theologischen Einstellung. Sie sollte in gesunden Tagen, völlig stressfrei, ohne Anlass und für die ferne Zukunft getroffen werden. Sie sollte beinhalten in welcher Situation die betreffende suizidwillige Person bereit ist, sich zu töten. (ZB unheilbar krank und abgemagert, nach einer oder mehreren Chemotherapien/Bestrah­lungen, oder zB bei einem metastasierenden Karzinom, oder zB bei einem inoperablen wesensverändernden Hirntumor, oder zB als bettlägeriger chronisch Kranker, oder als Schmerzen Leidender, oder wenn er zB die Diagnose Mb. Alzheimer erhält, oder wenn zB eine Colostomie angelegt wurde, die nicht mehr rückoperiert werden kann, oder …

Die dokumentierte grundsätzliche Entscheidung soll künftig für die Errichtung einer Sterbeverfügung in der terminalen Phase (§ 3 Z8 StVfG) nützlich sein. Sterbewillige Person lt. Sterbeverfügungsgesetz § 3 2.

ALLE BISHER BESCHRIEBENEN ÄUSSERUNGEN SIND GRUND FÜR GESPRÄCHE, SIE SIND ABER NICHT GLEICHZUSETZEN MIT DEM VERLANGEN NACH STERBEHILFE

Die Bereitschaft sich töten zu wollen
besteht bei einem Suizidwilligen, bei dem eine der beschriebenen Situationen oder eine für ihn gleichwertige Situation eingetreten ist. „Nur wer bereit ist an sich selbst Hand anzulegen, sei auch entscheidungsreif in seinem Wunsch zu sterben“ (Ulrich Schroth in Borasio G.D., selbst bestimmt sterben, dtv München, 2016).

assistierter Suizid neuerlich debattiert

Im Deutschen Bundestag steht wieder einmal eine Debatte um Straffreiheit für Beihilfe zur Selbsttötung (assistierter Suizid) an.

STERBEHILFE

Es beginnt schon damit, dass der Begriff „assistierter Suizid“ auf der Agenda steht, um ja nicht die Deutschen – allgemein verständlichen, vielleicht auch schockierenden Worte – „Beihilfe zur Selbsttötung“ zu verwenden. Gerne wird dabei auch der bewusst unklare (weil nicht als aktive, passive oder indirekte Sterbedhilfe definierte) Begriff „Sterbehilfe“ in verharmlosender oder bamherziger Weise verwendet. Auch der heroisierende Begriff „Freitod“ wird gerne anstelle von Selbsttötung verwendet. Ich sehe das Wort „Selbsttötung“ nicht wertend – weil ich jedem zubillige sein Leben straffrei, selbst beenden zu dürfen. Dennoch will ich den Akt per se nicht „schöner“ beschreiben als das, was er objektiv gesehen ist.

SELBSTBESTIMMT

Wer für einen „selbstbestimmten“ Tod eintritt, der sollte gleichzeitig fordern, dass jeder Suizidwillige seinen Wunsch auch „bestimmt selbst“ umsetzen wird – ohne das Zutun eines Dritten, jedenfalls aber ohne das Zutun eines Arztes oder einer Ärztin, die ihm/ihr die Tat der Tötung abnehmen, zusichern und evidenzbasiert auch „angenehm“ gestalten müssen. Wer nach seinem eigenen selbstbestimmten Tod verlangt, der sollte sicherstellen können, dass er oder sie den Tötungsakt selbst – ohne weitere Hilfe – umsetzen wird, sobald ihm oder ihr das Tötungsmittel zur Verfügung steht.  

ÄRZTLICHE HILFE

Ich vertrete den Standpunkt, dass Ärzte bei Selbsttötung keinerlei Rolle spielen sollen und keinerlei Funktion übernehmen dürfen (vgl. https://aelterwerden.eu/dialogforum-sterbehilfe/). Denn die Geschichte hat bewiesen, dass sich genügend Ärztinnen und Ärzte finden lassen, die ihren erlernten Beruf in den Dienst von Systeme stellen, die der Menschheit unwürdig sind.

„ALLEINE GELASSEN“

Ja, jede Person, die das Tötungsmittel nach den gesetzlichen Vorgaben erlangt hat und es auf dem Nachttisch stehen hat, soll und muss sich – solange er dazu noch fähig ist – jeden Abend und jeden Morgen neuerlich mit seiner höchstpersönlichen Entscheidung auseinandersetzen, ob er sein Leben beendet oder nicht. Nur er selbst darf diesen nicht mehr rückgängig zu machenden Schritt – und nur für sich selbst – setzen. Wenn er das nicht kann, weil er sich dazu nicht reif genug oder stark genug fühlt, dann darf er auch nicht erwarten, dass ein Dritter ihm das Leben nimmt.

WELCHE WERTE BEWAHREN – WELCHE VERÄNDERN?

Absurde Forderungen und Begründungen mit denen sich Juristen in Österreich im Juni 2023, also nur 18 Monate nach Inkrafttreten des aktuell geltenden Strafrechts, neuerlich an den VfGH wenden zeigen, dass die Debatte um den straffreien, assistierten Suizid mit dem Urteil aus dem Dezember 2020, lediglich der Türöffner zum straffreien Töten auf Verlangen sein sollte. Wenn straffreies Töten auf Verlangen dann schließlich zu straffreier Euthanasie, nach Gutdünken des Mörders, führen wird, werden wir uns bald wieder in der Situation finden, da jemand diktiert welches Leben lebenswert ist und welches Leben lebensunwert ist.

Es genügt nicht, das VfGH-Urteil G 139/2019 als einen Dammbruch zu bezeichnen und sich jeglicher weiteren Auseinandersetzung mit dem Urteil des Höchstgerichtes zu verweigern. Derart überlässt man das „Spielfeld“ und die Weiterentwicklung dieser existenziellen Debatte leichtfertig populistischen Kräften.

Erfolgs-Chancen der Pflegegeld-Klage

Wenn Sie einen abschlägigen Bescheid bekommen haben, stellt sich die grundsätzliche Frage: klagen? Ja oder Nein. https://www.pflegestufen.at/klage/

Über die Pflegestufe entscheiden immer JuristInnen und nicht ÄrztInnen, sowohl beim Entscheidungsträger (z.B. PVA, SVA etc.) als auch bei Gericht. Allerdings brauchen JuristInnen ein medizinisches Gutachten als Entscheidungsgrundlage. Dieses stammt beim Entscheidungsträger von ErstgutachterInnen oder von OberbegutachterInnen. Im Gerichtsverfahren holen RichterInnen neue Einstufungsgutachten ein.

Gegen die Klage spricht: Während eines laufenden Verfahrens kann auch bei massiver Verschlechterung kein neuer Antrag gestellt werden. Die Klage zurückziehen zu müssen, oder ein negatives Urteil zu bekommen ist auch nicht angenehm. Eine Klage ist im Pflegegeldakt vermerkt und kann für PflegegeldwerberInnen künftig negative Auswirkungen haben.

Für die Klage spricht: Die Klage ist kostenlos, sehr einfach einzubringen und man braucht dafür keinen Anwalt. Seit über 10 Jahren haben mehr als 50 % der Pflegegeldklagen bei Gericht eine höhere Einstufung bekommen als im Bescheid der PVA. Aber Vorsicht, “gewusst wann, wie und warum”. Zwar kann niemand voraussehen, ob eine Klage Erfolg haben wird oder nicht, aber mit einigem Wissen und Erfahrung lassen sich die Erfolgschancen einer Pflegegeldklage abschätzen.

Allgemein: Jeder Pflegegeldbescheid enthält eine Rechtsmittelbelehrung. Daraus entnimmt man die Einspruchsfrist und ersieht man auch wie einfach es ist, gegen den Bescheid zu klagen. Der Einspruch gegen einen Bescheid braucht keine Begründung, weil bei Gericht ohnehin ein neues Verfahren beginnt. Hier geht es aber nicht darum, warum der Entscheidungsträger wie entschieden hat.

Generell kann man sich also die Mühe sparen penibel aufzulisten, was ErstgutachterInnen alles unberücksichtigt gelassen haben, weil das Gericht infolge einer Klage immer ein völlig neues Einstufungsverfahren eröffnet. Das Gericht bestimmt eine/n neue/n GutachterIn und alles beginnt von vorne.

Bei Pflegestufe 1 und 2 kann man vielleicht noch hoffen, dass GerichtsgutachterInnen den Pflegebedarf großzügiger bemessen, als das GutachterInnen für die PVA gemacht haben und deshalb eine höhere Pflegestufe zusprechen. Aber je höher die beeinspruchte Pflegestufe ist, desto eher wird eine Klage nur unter zwei Voraussetzungen Erfolg haben:

Erstens, das ursprüngliche Einstufungsgutachten ist nachweislich fehlerhaft, und zweitens schon in der Klage wird auf vorhandene Fehler hingewiesen, damit sie der/die GerichtsgutachterIn nicht übersieht bzw. wiederholt. Denn die Wahrscheinlichkeit ist hoch, dass GerichtsgutachterInnen Fehler übernehmen, die ErstgutachterInnen gemacht haben, von OberbegutachterInnen bestätigt wurden und auf die in der Klage nicht ausdrücklich hingewiesen wurde.

Vor Beurteilung der Erfolgschance Immer auch Einstufungsgutachten prüfen

Bevor ich meine Meinung abgebe ob eine Klage Erfolg haben kann oder nicht, prüfe ich neben Analyse der Antworten am Pflegestufenrechner immer auch das Gutachten, auf welches sich der Pflegegeldbescheid gründet. Folgende Fehler können in Gutachten vorkommen: z.B. Rechenfehler, Übertragungsfehler, falsche Beurteilung des Pflegebedarfs (Einstufungsver­ordnung), ein Gutachten kann unvollständig sein, unschlüssig sein oder das Gesetz (BPGG) falsch auslegen. Schließlich müssen im Gutachten beschriebene Diagnosen, Beschwerden und Therapien zusammenpassen.

Nach dem 15. Lebensjahr werden Kinder vom Entscheidungsträger als „Erwachsene“ eingestuft. Weil es dabei meist um hohe Pflegestufen geht, die voraussichtlich auch noch über lange Zeiträume bezahlt werden müssen, finden sich in Gutachten oft Fehler wie Unschlüssigkeit, oder falsche, weil regelrecht gesetzeswidrig, zu niedrige Einstufungen. Aber auch absurde willkürliche Streichung von Pflegebedarf durch OberbegutachterInnnen konnte festgestellt werden, was natürlich zu ungerechter Kürzung der Pflegestufe führt.

Neben Fehlern lassen sich aber oft auch andere Dinge aus Gutachten herauslesen. Wenn PflegegeldwerberInnen oder deren Angehörige Funktionseinschränkungen bzw. Pflegebedarf in einem Ausmaß beschreiben, das objektiv nicht nach­vollziehbar ist, dann finden sich z.B. geprüfte und beschriebene Funktionen, die belegen, dass vom Pflegegeldwerber behauptete Einschränkungen nicht existieren. Gelegentlich sind in Gutachten auch Widersprüche des Pflegegeldwerbers dokumentiert, was seine Glaubwürdigkeit im Gerichtsverfahren schmälert.

Um Erfolgs-Chancen der Pflegegeld-Klage einzuschätzen, braucht es Wissen und Erfahrung einer/s GutachterIn. Unterstützung sowohl bei der Entscheidung ob man gegen einen abschlägigen Bescheid eher klagen soll oder nicht, als auch beim Einbringen der Klage erhalten Sie über meine Plattform pflegestufen.at.

DAS GESPRÄCH zur Patientenverfügung

Das Gespräch mit nahen Verwandten ist wichtiger als das Dokument. Gespräche können schon vor dem Erstellen der Patientenverfügung geführt werden, auf alle Fälle müssen sie aber danach stattfinden.

DAS GESPRÄCH zur Patientenverfügung, damit die Wünsche kein Geheimnis bleiben, sondern später auch respektiert und erfüllt werden. DAS GESPRÄCH ist wichtiger als das Dokument.

Im Internet gibt es kostenlos Formulare für eine Patientenverfügung, die rasch ausgefüllt sind. Ausgeklügelte Patientenverfügungen lesen sich (sogar für Mediziner) wie eine wissenschaftliche Arbeit über Hirntod. Ob solche Patientenver­fügungen befolgt werden, ist ebenso zweifelhaft wie die Frage, ob sie insgesamt ausdrücken was Ihre persönlichen Wünsche sind, und wie Sie am Lebensende behandelt und betreut werden wollen.

Es ist nicht einfach, seine Wünsche zur Behandlung und Betreuung am Lebensende zu formulieren. Noch schwieriger ist es mitunter, über die Inhalte seiner Patientenverfügung mit dem Arzt, mit Pfleger*innen und vor allen mit seinen Liebsten zu sprechen.

DAS GESPRÄCH mit Angehörigen über Inhalte der Patientenverfügung schafft gemeinsames und gegenseitiges Verständnis dafür, was für Sie und für Ihre Lieben von Bedeutung ist. „Darüber sprechen“ kann Sie den Menschen näherbringen, die Sie lieben. Schon ein einziges Gespräch kann vieles verändern. Das wird es einfacher machen Entscheidungen zu treffen, wenn die Zeit gekommen sein wird.

Gespräche können schon vor dem Erstellen der Patientenverfügung geführt werden, auf alle Fälle müssen sie aber danach stattfinden.

Solch ein Gespräch benötigt Vorbereitung. Und zwar sowohl was die Formulierung des eigenen Willens betrifft, wie auch auf den Beginn des Gesprächs selbst. Beides bedarf meist einer Überwindung, weil sich viele Fragen stellen, wie zB mit wem spreche ich ? wann? wo? und worüber?

Auch im 1:1 Workshop zur Patientenverfügung gehe ich auf DAS GESPRÄCH ein. Ich hole Sie dort ab, wo Sie gerade stehen und führe Sie systematisch zu dem Ergebnis, Ihre Patientenverfügung nicht als starres Dokument zu sehen, sondern sie als dynamisches Instrument einzusetzen. (Vgl. Patientenverfügung neu denken)

Bevor man aber über seine Wünsche bezüglich Behandlung und Betreuung am Lebensende sprechen kann, muss man seine Gedanken ordnen.

Je nachdem, ob Sie als junger Gesunder Behandlung und Betreuung nach einem Unfall oder bei einer unheilbaren Krankheit regeln möchten, oder ob Sie das als über 70Jähriger tun, der mit seiner Patientenverfügung verhindern möchte, als Pflegefall am Leben erhalten zu werden, unterscheiden sich Fragen für jüngere Menschen und Fragen für Ältere.

Hat man mit einer strukturierten Analyse herausgefunden, „was ist mir das Wichtigste“? kann man praktische Vorschläge umsetzen, wie man DAS GESPRÄCH beginnt.

Im individuellen Workshop zur Patientenverfügung rund um die Themen: Erstellen, Überprü­fen, Aktualisieren und Erneuern einer Patientenverfügung, gehe ich auch auf DAS GESPRÄCH ein. Sie erfahren u.a. wie Sie sich auf DAS GESPRÄCH vorbereiten, warum und wie häufig Sie DAS GESPRÄCH wiederholen sollten, und Sie bekommen eine Anleitung zur Nachbearbeitung von Gesprächen.

Gespräche über die Patientenverfügung sind von großer Bedeutung, a) weil man sie später – zu gegebener Zeit – nicht mehr führen kann; b) weil vom Errichten eines Textes, bis zum Zeitpunkt da dieser als Patientenverfügung wirksam werden wird, Jahrzehnte vergehen können in denen sich vieles ändern kann und c) Sie sollten Angehörige nicht damit belasten, dass sie für Sie oder über Sie entscheiden müssen, ohne dass sie Ihre echten Wünsche kennen.

Nachdem Sie das erste Gespräch zur Patientenverfügung mit Angehörigen geführt haben, werden Sie alljährlich solche Gespräche führen wollen.

Dr. med. Wilhelm Margula Kontakt: margula@aon.at
kostenloses Erstgespräch, um zu klären ob für Sie ein Workshop in Frage kommt: https://www.dasalter.com/Termin