medizin. Statistik – ärztl. Behandlung

Richter haben die Aufgabe Urteile zu fällen. Für spezielle Sachfragen brauchen sie Entscheidungsgrundlagen, also holen sie Gutachten ein. Üblich ist dabei das Untermauern gutachterlicher Aussagen durch Studien, sodass Richter die Seriosität der ihnen zugelieferten Grundlagen prüfen können.

Weitaus weniger verständlich ist für mich die „Studiengläubigkeit“ von Ärzten, deren Aufgabe es ist, Krank­heiten zu diagnostizieren, zu heilen und Leiden zu lindern. Sie müssten aufgrund ihres bisherigen Wirkens und ihrer Fach­kompetenz wissen, dass dabei auf Studien kein Verlass sein kann, und kein Verlass ist. Krankheiten hal­ten sich nämlich ebensowenig an medizinische Lehrbücher, wie die Natur bereit ist sich – selbst den seriösesten – Studien zu unterwerfen.

Ich frage mich, ob die Heerschaft der „studiengläubigen“ Mediziner von dem überzeugt ist, was sie predigt und den Patienten empfiehlt?

Was können Studien aussagen?

Unmengen von medizinischen Daten werden zusammengetragen, in Studien eingearbeitet und veröffent­licht. Das Ergebnis sind Wahrscheinlichkeiten, signifikante Abweichungen und sonstige statistische Aus­sagen. Nehmen wir 2 Beispiele: (Aussage A) statistisch gesehen kommt es nur „ganz selten“ vor, dass jemand an X erkrankt. Ich frage mich, was nützt das dem Patient, der doch an X erkrankt ist? Oder (Aussage B) unter einer bestimmten Therapie steigt die Lebenserwartung um Y Monate.  Wo kann der Patient jetzt diese Aussage einfordern, wenn er nicht von der vorhergesagten höheren Lebenserwartung profitieren konnte, weil bei ihm zum Beispiel eine andere Krankheit hinzugekommen war?

Die Praxis der EBM (evidence based medicine) bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz an systematischer Forschung. (Quelle: www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/leitartikel-sackett). Individuelle klinische Expertise heißt verkürzt gesagt: Das Können und die Erfahrung des Arztes sowie Berücksichtigung der besonderen Situation und nicht zuletzt die Wünsche von Patienten. Die beste verfügbare externe Evidenz – damit sind Studien gemeint. In diesen Studien ist der heute zu behandelnde Kranke nur insoweit berücksichtigt, als seinerzeit ein Mensch mit ähnlichem Krankheitsbild in eine Studie eingeschlossen oder ausgeschlossen war. Ob aber der nun kranke Körper genauso auf die Therapie reagiert, wie die Mehrzahl der damals untersuchten Probanden, das steht in den Sternen. EBM bedeutet also, dass der Arzt seine Behandlung am Wunsch des Patienten, an seiner klinischen Erfahrung und an seinem Wissen ausrichtet, das auch jüngste, anerkannte Erkenntnisse beinhaltet. Und zwar in der eben beschriebenen Reihenfolge, weil Patientenautonomie (der Wunsch des Patienten) die (Be)Handlungsgrenze des Arztes bestimmt. Weil der Patient auf die Kompetenz des aufgesuchten Arztes vertraut und weil externe Evidenz in der Arzt-Patienten-Beziehung auch tatsächlich nur von nachrangiger Bedeutung ist.

Nur dort „wo es keine Evidenz gibt, ist die individuelle Entscheidung des behandelnden Arztes zulässig.“ Das heißt im Umkehrschluss, wo es Evidenz gibt, muss danach behandelt werden, ungeachtet ob das für den heute zu behandelnden Patient das Beste ist, ob Behandlung nach den geltenden Leitlinien dem individuellen Patientenwillen ent­spricht oder ob die evidenzbasierte Behandlungsmethode oder Behandlungsart sich mit der individuellen Erfahrung des behandelnden Arztes deckt. Deshalb finden Kranke heute bei einem Arzt immer seltener Rat, Verständnis, Zuwendung, Trost, Hoffnung, Hilfe und Heilung.

Heute bekommt jeder die gleiche, standardisierte Therapie, die ein Arzt nach externer Evidenz und gemäß den geltenden Leitlinien zu ergreifen hat. Tut er das nicht, kann er (von Angehörigen, von Pflegepersonal oder vom Kollegen) ange­zeigt werden und er wird sich wohl vor einem Richter zu verantworten haben, dem Entscheidungsgrundlagen von Medizinern geliefert werden, die zwar das Credo der EBM beten, aber eigentlich nur externe Evidenz meinen.

Der Patient kann heute Studienergebnisse sogar selbst ergoogeln, er kann sich aber auch nur an „google“ wenden, wenn er nach Leitlinien behandelt wurde, und sich trotzdem ein anderes Ergebnis einstellte als erwartet war.

Tipp: Solange jemand noch gesund ist, sollte er zusätzlich zur Patientenverfügung dem Arzt seines Vertrauens sagen, wie er in bestimmten Situationen behandelt werden will. Gemeint ist nicht, dem Behandler vorzugeben, welche Therapie er anzuwenden hat, sondern dass der Patient frühzeitig deklariert, ob er mit „Machbarkeitsmedizin“ am Leben erhalten werden will oder ob er palliativmedizinisch begleitet werden möchte.

Patientenverfügung

„NICHT ÄRZTE HABEN DAS RECHT ZU BEHANDELN; SONDERN DER PATIENT HAT DAS RECHT BEHANDELT ZU WERDEN“. Das Selbstbe­stimmungsrecht des Patienten stellt für uns Ärzte die abso­lute (Be)handlungsgrenze dar.

was spricht dafür, eine Patientenverfügung zu errichten?

Viele möchten im Alter nicht jahrelang an Schwäche, Immobilität oder Schmerzen leiden, manche empfinden es entwürdigend bei De­menz betreut und gepflegt werden zu müssen, und andere wollen einfach Ihre Angehörigen nicht belasten.

Moderne Medizin kann Pflegefälle heute durchschnittlich 8,5 Jahre am Leben halten. Deshalb ist es wichtig zu wissen, dass man mittels Patientenverfügung nicht nur künstliche Beatmung, Wiederbelebung, oder Ernährungs­sonde ablehnen kann, sondern man kann jede Therapie abweisen. Das tun Patienten ja auch, wenn sie Medikamente wegwerfen, aus­spucken oder einfach nicht schlucken. Niemand kann zu medizinischer Behandlung gezwungen werden. (So wie auch Alkoholiker nicht zur Entzugsbehandlung.)

Solange aber jemand nichts anderes verlangt, geschieht alles was medizinisch möglich ist, auch wenn er das vielleicht gar nicht mehr möchte, aber nur nicht mehr sagen kann. Denn Ärzte sind ausgebildet und verpflichtet zu behandeln, Leben zu retten und Leben zu erhalten. Sie werden alles tun, um sich selbst vor möglichen Anzeigen zu schützen (defensive medicine). Ärzte müssen andererseits aber auch akzeptieren, dass je­mand Behandlung(en) ablehnt, selbst wenn die Entscheidung medizinisch unvernünftig ist, oder gar zum Tod führt. Denn der Wille des Patienten ist oberstes Gebot (Patientenautonomie), und Behandlung von Patienten ohne deren Einwilligung ist genau so strafbar wie Behandlung gar gegen deren Willen.

wozu also eine Patientenverfügung?

Bestimmen Sie selbst[1] im Voraus mit einer verbindlichen Patientenverfügung wann Sie welche Behandlung nicht mehr möchten. Solch eine Patientenverfügung kann man ins Patientenverfügungsregister eintragen. Ärzte (auch in Spitälern) müssen sich dann an diese Verfügung halten.

Laut PatientenverfügungsGesetz kann eine verbindliche Patientenverfügung erstel­len, wer sich darüber von einem Arzt aufklären und beraten lassen hat. Mit der Pflicht von einem Arzt aufgeklärt zu werden, sagt der Gesetzgeber, dass sich Ärzte an Aussagen wie „ich will nicht ins Spital, ich will zuhause sterben“ nur dann halten müssen, wenn solche Wünsche sachlich fundiert sind und an ihrer Ernsthaftigkeit kein Zweifel besteht.

Eine Patientenverfügung ist nicht endgültig. Man kann sie jederzeit widerrufen, und man muss sie auch alle 5 Jahre erneuern. Eine Patientenverfügung kann aber auch Aufschluss geben, was der Pflegefall oder Demente dachte bzw. was er wollte, als er sich noch uneingeschränkt mitteilen konnte. Wenn es um „Nicht-mehr-Behandeln“ von Pflegefällen geht, kann ein schriftlich vorliegender Wunsch Berücksichtigung finden, selbst wenn die gesetzliche Verbindlichkeit nicht mehr gegeben ist weil z.B. auf Erneuerung vergessen wurde.

Mit eindeutigen Direktiven kann jeder selbst be­stimmen, ob er Behandlung zulässt oder ablehnt.

Tipp: Machen Sie Ihre Wünsche deutlich, für eine Zeit in der ein Mensch sich nicht mehr mitteilen kann oder nicht mehr selbst entscheiden kann. Jetzt – wo noch niemand Ihre Entschei­dung verlangt – können Sie sich beraten lassen und in Ruhe überlegen. Vergleichen Sie Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht.

[1] Eine Studie zeigt, dass bei 72 % der Wunsch nach Selbstbestimmung ausschlaggebend war eine Patienten­verfügung zu verfassen; nur bei 10 % lag eine eigene Erkrankung vor. (Klindtworth K et al., Versorgung am Lebensende: …, Z Palliativmed 2013; 14: 22-28)

Zwei-Klassen-Medizin in der Altenversorgung

In der Altersmedizin gibt es eine 2-Klassenmedizin, die zwar auch mit Geld zusammenhängt, aber doch anders ist als die bekannte 2-Klassen-Medizin. Patienten der Sonderklasse sind für mich arme „zu bedauernde“ Patienten, während Betagte, die der Allgemeinen Klasse angehören, für mich Patienten sind, deren Leben natürlich zu Ende gehen darf.

Patienten der Sonderklasse in der Altenmedizin sind die „zu bedauernde Klasse“, denn sie müssen jede heute mögliche, medizinische Maßnahme über sich ergehen lassen. Entweder weil sie berühmt sind (vgl. die Meldung v. 28.1.2013, dass man bei Ariel Sharon, dem ehemaligen israelischen Ministerpräsidenten, nach 7 Jahren Koma Hirnaktivitäten feststellen konnte, erst knapp 1 Jahr später – am 14.1.14 – durfte er sterben) oder weil Patient bzw. Angehörige Geld haben oder zusatzversichert sind, sodass man ihnen viele medizinische Leistungen verkaufen kann. Zu Sonderklasse-Patienten zählen auch jene, bei denen man zwar nicht direkt Geld kassiert, sich mit solchen Patienten aber trotzdem Geld verdienen lässt, weil man im System Leistungen verrechnen kann. Diese Gruppe der „zu bedauernden Klasse“ genießt gegenüber Direktzahlern noch den Vorteil, dass vor der einen oder anderen zu setzenden Maßnahme, ethische Aspekte, Patientenautonomie und vielleicht auch Sinnhaftigkeit einer medizinischen Maßnahme hinterfragt werden.

Anders ergeht es Patienten der Allgemeinen Klasse. Das sind Patienten, die nicht alles über sich ergehen lassen müssen was medizinisch machbar ist, weil sie entweder sagen können, oder schon im Voraus festgelegt haben, welche Therapien oder Maßnahmen sie an sich zulassen oder ablehnen. Jeder kann sich in die Gruppe der Allgemeinen Klasse erheben, deren Leben auf natürliche Art zu Ende gehen darf. Es genügt eine Patientenverfügung zu errichten, die es Medizinern verbietet bestimmte Maßnahmen zu setzen.

Wer nicht als Pflegefall durchschnittlich 8-9 Jahre lang auf Pflege durch andere angewiesen sein möchte, wer nicht so lange an Schmerzen oder an Immobilität leiden möchte, oder wer einfach seinen Angehörigen nicht zur Last fallen möchte, der errichtet eine Patientenverfügung.

Will man nicht immer wieder in ein Spital geschickt werden, kann man sich zusätzlich einen geriatrischen Privatarzt leisten, der die Wünsche des Patienten und nicht die Machbarkeitsmedizin vertritt. Es sind nämlich in erster Linie Patienten, deren geschwächte Körper zusätzliches Leid ertragen müssen, wenn sie mit Hilfe der modernen Medizin manches Geschehen zwar überleben, dann aber ein Pflegefall bleiben. In zweiter Linie – und darüber spricht die medizinische Wissenschaft überhaupt nicht – müssen Angehörige der Pflegefälle die Konsequenzen aus moderner Machbarkeits­medizin tragen – ob sie nun selbst die schwere körperliche und seelische Arbeit der Pflege leisten, oder „nur“ durch den Zustand des Vaters oder der Mutter in ihrer Arbeit und in ihrem Familienleben schwerst beeinträchtigt sind.

Tipp: Es ist nicht die Frage, ob man sich die Kosten für einen privat zu bezahlenden Geriater leisten kann. Der Aufwand beträgt nur einen Bruchteil dessen, was Patienten der Sonderklasse und deren Angehörige im Laufe von vielen Jahren für einen Pflegefall aufbringen müssen. Vielmehr muss man sich fragen, zu welcher Patienten-Klasse der Altenmedizin man gehören möchte. Zu jenen an denen die Medizinmaschinerie eingesetzt wird, oder zu jenen, die in Ruhe, in Würde, angst- und schmerzfrei sterben dürfen, wenn ihre Zeit gekommen ist.

Spital – “das Beste” ?

Das Spital ist die teuerste Möglichkeit geriatrische Patienten zu versorgen, auch wenn dafür weder der Patient noch ein Angehöriger (direkt) bezahlen muss. Diese für Angehörige vordergründig „billige“ Variante wird mit dem Argument gerechtfertigt, dass für den alten Menschen „nur das Beste“ gemacht werden soll bzw. modernste Medizin zur Anwendung kommen soll.

Es ist aber nicht unbedingt richtig, dass die dort vorhandene Intensivmedizin das Beste für Patienten sei. High-Tech-Medizin sollte bei geriatrischen Patienten nur in ausgewählten Fällen eingesetzt werden.

Oft müssen alte Menschen unnötiges Leid über sich ergehen lassen, weil „das Beste“ nicht aus Sicht der Betroffenen beurteilt wird (vgl. Patientenverfügung). Nicht aus Sicht derer, die keine Kraft mehr haben, weil ihre Körper schon zu sehr gealtert sind.

Die Frage nach „dem Besten“ wird meist aus Sicht jener beantwortet, denen die Gesellschaft quasi die Verantwortung für die Alten auferlegt hat. Verwandte oder Bekannte beurteilen aus ihrer Sicht, was für den alten Mensch „das Beste“ sei. Sie müssen ihrem eigenen Gewissen Rechenschaft geben und wollen in der Gesellschaft, bei Bekannten und Freunden nicht „schlecht dastehen“. Also schieben Angehörige die Entscheidung darüber, was mit dem alten Mensch geschen soll, den vermeintlichen Fachleuten, den Ärzten zu. Ärzte wiederum möchten sich nicht vorwerfen lassen, dies oder jenes „versäumt“ oder dem alten Menschen „vorenthalten“ zu haben. Sie weisen Patienten ins Spital ein. Dort werden viele Befunde erhoben, um Diagnosen zu bestätigen und eventuell auch auszuschließen. Das geschieht aber nur zum Vorteil der behandelnden Ärzte, nämlich keine Verantwortung tragen zu müssen und rechtlich nicht belangt werden zu können.

Auch müssen Patienten wieder belastende Untersuchungen über sich ergehen lassen, wenn der Verbleib eines Patienten im Spital aus medizinischer Sicht eigentlich nicht mehr zu rechtfertigen ist. Untersuchungen, die im Akutspital als „Alibi“ (gegenüber der Krankenkasse) gemacht werden, bleiben meist ohne medizinische Konsequenz. D. h. selbst wenn das Ergebnis einer Untersuchung z. B. die Indikation für eine chirurgische Intervention darstellen könnte (man hat z. B. Steine in der Gallenblase gefunden), so muss die Operation spätestens dann abgesagt werden, wenn der eventuelle Zuwachs an Lebensqualität dem möglichen Operationsrisiko gegenüber gestellt wird. Das sollte jedem Angehörigen klar sein, auch – oder ganz besonders – wenn er sich an Ärzte mit dem Ersuchen wendet den alten Mensch aus sozialer Indikation ins Spital aufzunehmen oder noch länger im Spital zu behalten, um Pflegende damit vorübergehend zu entlasten.

Untersuchungen zur Verminderung der ärztlichen Verantwortung oder zur Rechtfertigung (gegenüber Sozialversicherer) belasten nicht nur den Patient, sondern auch das Gesundheitsbudget mit unnötigen, aber nicht unerheblichen Kosten. Sie verursachen dem Patienten entweder „nur“ zusätzliche Schmerzen, oder sie schaden dem Patient sogar, wenn im Spital Komplikationen hinzukommen. Eine Komplikation kann auch darin bestehen, dass der schwache, geriatrische Patient eine Lungenentzündung bekommt, weil er für eine simple Röntgenaufnahme auf dem kalten Röntgentisch liegen musste. Im Rahmen von Spitalsaufenthalten können den in seiner Widerstandskraft geschwächten alten Menschen auch Keime treffen, sodass der Spitalsaufenthalt anstatt zur Verbesserung, zur Verschlechterung des Gesundheitszustandes von geriatrischen Patienten führt.

Tipp: Fragen Sie den Patient und sich selbst was für den Patient „das Beste“ ist. Beraten Sie sich mit einem „in der Praxis tätigen Geriater“.

sporadische Visite beim geriatrischen Patient

Unlängst erhielt ich den Anruf einer Dame, worin sie mir mitteilte „Hilfe“ für ihre 93jährige Mutter zu brauchen. Als ich fragte, was Sie unter „Hilfe“ versteht, erzählte sie mir, dass sie in letzter Zeit – immer wenn sich der Gesundheitszustand der Mutter verschlechterte – Hr. Prof. XY anrief, der sie darauf hin zu sich ins Spital aufgenommen hat. Jetzt aber möchte die Mutter nicht mehr ins Spital gebracht werden. Sie hat von ‚geriatrie-daheim’ im Internet gelesen und möchte nun, dass ich der Mutter halt ein bisschen gut zurede, dass sie die Medikamente nehme. Ich gehe davon aus, dass Patienten wie Angehörige wissen, was praktische Geriatrie bedeutet.

Wird ein Arzt zu einem geriatrischen, multimorbiden Patient um Hilfe gerufen, dann handelt es sich entweder um eine neu aufgetretene gesundheitliche Veränderung, oder die für die Gesundheit des Patienten Verantwortlichen haben so lange zugewartet, bis ihnen der Gesundheitszustand des Patienten schon bedenklich vorkommt. Zu glauben, dass „Händchenhalten“ oder „Zureden“ hilft, weil es ein Arzt (Geriater) macht – das ist eine falsche Vorstellung.

Jedem fremden Arzt (Rettung, Ärztenotdienst, Urlaubsvertreter etc.) bleibt bei einer akuten Erkrankung des chronisch Kranken keine andere Wahl, als den Patient ins Spital einzuweisen, wo apparative Diagnostik ebenso erfolgen kann, wie man (unter medizinischer Beobachtung) zuwarten kann. Die Entwicklung des Zustandes des Patienten wird mit einleitender milder Therapie begleitet. Im Spital ist man auch für eventuell auftretende Komplikationen gerüstet. Der fremde Arzt kennt ja weder den Patient, noch die Angehörigen. Er weiß nicht, wie lange dieser Zustand schon besteht. Er weiß auch nicht, wie er die Schilderung der Beschwerden einstufen soll – werden Beschwerden übertrieben dargestellt, oder werden Symptome bewusst heruntergespielt, möchte der Patient eigentlich nur Zuwendung u.v.m. Wenn ein Arzt also nicht Gefahr laufen möchte, wegen „Unterlassen“ belangt zu werden, muss er den alten Mensch ins Spital einweisen.

Beim Patient zuhause kann sich der Arzt nur auf seine Sinne, sein Können und seine Erfahrung verlassen, er hat meist ja nicht einmal ein EKG zur Verfügung. Wenn der Arzt aber seinen geriatrischen Patient kontinuierlich gesehen hat und er dadurch Vergleichsmöglichkeiten für die aktuelle Situation hat, kann er eine Behandlung zuhause verantworten.

Tipp: Wer als geriatrischer Patient zuhause behandelt werden möchte, sollte sich einen Geriater suchen, solange noch keine Akutsituation eingetreten ist. Damit der Geriater medizinische Verantwortung übernehmen kann, ist Voraussetzung, dass er den geriatrischen Patient und dessen Gesundheitszustand gut kennt.