Patientenverfügung – wozu?

Die Patientenverfügung verfolgt zwei Ziele: Zum einen ermöglicht sie es jedem selbst zu bestimmen wie lange und wie viel Leid er am Ende seines Lebens ertragen möchte. (Heute sind Pflegefälle durchschnittlich 8 bis 9 Jahre lang auf Hilfe angewiesen.) Zum anderen entlastet man seine Angehörigen durch eine Patientenverfügung, weil es dann nicht sie sind, die höchstpersönliche Entscheidungen treffen müssen.

Mit einer Patientenverfügung wird z.B. verlangt in bestimmten gesundheitlichen Situationen (z. B. zum Tod führende Krankheit oder Bewusstlosigkeit infolge Unfall) auf künstliche lebensverlängernde Maßnahmen zu verzichten, aber alle Möglichkeiten der Schmerzlinderung zu nutzen. Sobald eine Patientenverfügung vorliegt, müssen Ärzte respektieren welche Behandlung der Patient wünscht („nur“ schmerz- und angstfrei zu sein oder Intensivmedizin um jeden Preis).

Wer eine Patientenverfügung errichten will, sollte sich vorab mit (s)einem Arzt beraten, der diesbezüglich Erfahrung hat. Das PatientenVerfügungs-Gesetz (PatVG), schreibt eine dokumentierte, umfassende ärztliche Aufklärung vor. Es müssen alle abgelehnten Behandlungen konkret beschrieben sein und der Arzt muss Einsichts- und Urteilsfähigkeit des Patienten attestieren.

Eine Patientenverfügung gilt immer nur für 5 Jahre, und der Patient kann sie jederzeit widerrufen.

Über rechtliche Details informieren Rechtsanwalt, Notar oder Mitarbeiter der Patientenvertretung (Patientenanwalt), wo die Patientenverfügung auch errichtet und ins Patientenverfügungsregister eingetragen werden kann. Die Rechtsanwaltskammer bietet im Rahmen „check Dein Recht“ ein spezifisches Beratungspaket zum Pauschale von € 120,– (inkl. Ust.).

Die Patientenverfügung ist kein Testament, sondern eine Willenserklärung, die zu Lebzeiten wirksam wird u.zw. sobald die darin beschriebene (gesund-heitliche) Situation eintritt.

Tipp: In der Natur jedes Menschen liegt es, gesund bleiben zu wollen, im Krankheitsfall wieder zu genesen und überhaupt am Leben bleiben zu wollen. Dennoch sollten nicht andere entscheiden (müssen), wie mit einem selbst am Lebensende umgegangen wird.

Sterbehilfe – Sterbebegleitung

aktive Sterbehilfe

Handeln oder Unterlassen welches mit Sicherheit zum Tod führt. Für all jene, denen eine kurze, prägnante und anschauliche Definition lieber ist: aktive Sterbehilfe ist gleichzusetzen mit töten.

passive Sterbehilfe

Handeln oder Unterlassen welches es einer dritten Person (z. B. auch dem Patienten selbst) ermöglicht, zu töten. Passive Sterbehilfe ist gleichzusetzen mit Beihilfe zum Töten.

Zunächst sei festgestellt, dass die folgenden Ausführungen kein Beitrag zur Diskussion über Euthanasie sind. Das hier Gesagte bezieht sich auf den Patientenkreis der Hochbetagten bzw. auf unheilbar Kranke es darf aber nicht uneingeschränkt bzw. unreflektiert auf Verunfallte oder auf psychisch Kranke über­nommen werden.

Ich ziehe eine eindeutige Grenze zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe einerseits und Sterbebe­gleitung andererseits. Ich lehne sowohl aktive wie auch passive Sterbehilfe absolut ab, und ich hoffe, dass es hierzulande nie Gesetze geben wird, welche zur unmittelbaren oder auch nur zur mittelbaren Tötung legitimieren.

Auch aus ethischen Gründen lehne ich sowohl aktive wie auch passive Sterbehilfe ab. Ein Arzt, der mit sich selbst darüber klar gekommen ist, seine ärztlichen Fähigkeiten einzusetzen, um menschliches Leben zu beenden, der wird aufrichtiger Weise niemals einem Patienten in die Augen sehen können und ihm versichern können, dass sein Handeln stets, ausnahmslos und ausschließlich darauf ausgerichtet ist, Leiden des Patienten zu lindern aber gleichzeitig menschliches Leben zu schützen.

Das Beenden von Schmerz- oder Leidenszuständen durch Tötung, wie dies von manchen befürwortet oder möglicherweise gar praktiziert wird, ist für mich als Arzt indiskutabel, zumal es – gerade heute – Alternativen gibt. Schmerzlinderung oder Schmerzausschaltung ist in der modernen Schmerztherapie sicher keine Frage die mit Tötung verbunden ist, sondern eine Frage der Medikamentenwahl und deren Dosierung. Niemals wird es dabei aber zur Gabe einer Dosis letalis (= Menge einer Substanz, deren Verabreichung den Tod zur Folge hat) kommen.

lebensverlängernde Maßnahmen

Abseits der Diskussionen um Glauben an Leben nach dem Tod, Existenz des Jenseits, Reinkarnation, etc. sei wohl konsensual: Nach jedem Glauben wird die Dauer menschlichen Lebens von Gott bestimmt. Demnach kann es lebensverlängernde Maßnahmen gar nicht geben, weil auch Ärzte auf die Verlänger­ung der Lebensdauer keinen Einfluss nehmen können (dürfen?). Es könnte bestenfalls davon gesprochen werden, den Zeitraum zu verlängern, in welchem sich ein Sterbender befindet, um damit den Zeitpunkt des Eintritts des Todes „etwas“ hinauszuschieben. Könnte ich in diesem Fall das Unterlassen mancher akutmedizinischer Maßnahmen befürworten, so will damit nicht gesagt sein, dass jedwede Unterlassung zu billigen wäre, denn Maßnahmen zur Rettung und Erhaltung menschlichen Lebens müssen von Ärzten (jederzeit) ergriffen werden, insbesondere, wenn ein Sterbender dadurch die Chance erhält auf einem Niveau von Lebensqualität weiterleben zu können, das für den „einst Sterbenden“ akzeptabel ist.

Wenngleich ich passive wie aktive Sterbehilfe ablehne, sollte

Sterbebegleitung

heutzutage nicht fehlen. Die aus medizinischer Sicht anzustre­benden Ziele der Sterbebegleitung sind Schmerz- und Angstfreiheit für Patienten, bei gleichzeitiger Erhaltung des größtmöglichen Maßes an Kommunikation[1].

Ebenso wichtig wie die medizinische (medikamentöse) Begleitung des Patienten, ist aber auch die Umgebung, in welcher sich der Sterbende befindet. Angehörigen sollte es ermöglicht werden, fernab von Hektik und Panik, diese von starken und wichtigen Emotionen begleitete Situation zu durchleben und auszuleben.

Der Sterbende wiederum sollte auch in der schönsten Umge­bung nicht alleine gelassen werden. Deshalb sollte auch jemand zur Stelle sein, wenn diese Aufgabe von Familienangehörigen nicht erfüllt werden kann.

Ich denke, dass noch heftige Diskussionen zu führen sein werden, mit welchem Recht Ärzte einem Hochbetagten durch die Einweisung in ein Akutspital Leid und Schmerz zufügen, obwohl sie genau wissen, dass ihm dort noch weniger geholfen werden kann, als es mit konservativer Therapie daheim oder im Pflegeheim möglich ist.

Weshalb es diesbezüglich keine Rechtsprechung gibt, liegt wohl daran, dass kein – letzt Endes verstorbener – Patient (Schmerzens)geldforderungen gegen den Arzt einklagen kann, der ihn vor seinem Ableben noch rasch ins Spital eingewiesen hat.

Früher, als es noch keine Fragen oder gar Forderungen an die Medizin gab (musste der Patient leiden? konnte man dagegen etwas tun? etc.) hatte man auch eine andere Einstellung zum „Sterben zuhause“. Heute aber, da solche Forderungen an die Medizin gestellt werden, sollte dem geriatrischen Patient, sollte für Angehörige und auch den behandelnden Ärzten der moderne medizinische Standard – Geriatrie – zur Seite stehen.

[1] Kommunikation mit Sterbenden wird nur selten verbal geführt. Vielmehr ist hier ein Austauschen von Gefühlen, Erlebtem, Ver­gangenem und von Empfindungen gemeint.

klinische und praktische Geriatrie

Eine wissenschaftliche Herangehensweise an Geriatrie war in Österreich schon längst überfällig. Seit 1.10.12 gibt es auch in Wien eine Professur für Geriatrie, die Hr. Prof. Marcus Köller im Geriatriezentrum Sophienspital ausübt (vgl. Professur für Geriatrie).

Was bedeutet das nun für geriatrische Patienten, die nicht ins Spital und nicht in ein Pflegeheim gebracht werden wollen, sondern mit Altenmedizin in ihren eigenen vier Wänden versorgt werden möchten? Wie und wann kommen alte, mehrfachkranke (multimorbide), bettlägerige, chronisch Kranke – oft auch Pflegefälle (vgl. Pflegefall) genannt – in den Genuss von Geriatrie?

Den Arzt für Allgemeinmedizin (früher praktischer Arzt) durch Spezialisten zu ersetzen und so den Hausarzt „aussterben“ zu lassen, das hat das Gesundheitssystem schon geschafft, wenngleich dafür ein horrender Preis bezahlt wird („Selbstzuweisung“ zu Fachärzten, Mehrfachuntersuchungen, Doppel- und Dreifachverordnen von Medikamenten, Spitalseinweisungen etc.). Ich bezweifle ob das System die finanziellen Ressourcen dafür wird aufbringen können, die notwendig sein werden, wenn Betagten praktische Geriatrie vorenthalten wird, und der Bevölkerung nur klinische Geriatrie gezeigt wird. Der Pflegefall ist meist immobil und kann deshalb nicht zum Arzt gehen. Fachärzte machen schon längst keine Hausbesuche mehr und Ärzte für Allgemeinmedizin, die zwar noch Hausbesuche machen, können und wollen aus verschiedensten Gründen (vgl. defensive medicine) die Verantwortung nicht tragen, chronisch Kranke zuhause zu behandeln. Klinische Geriater werden in Bezug auf Visitentätigkeit bestimmt mit Fachärzten konform gehen, d.h. klinische Geriater werden keine Hausbesuche machen.

Solange praktische Geriatrie (außerhalb von Spital und Pflegeheim angewandte Geriatrie) nicht genü­gend verbreitet ist, müssen Pflegefälle wohl oder übel immer in eine Institution (Spital oder Pflegeheim) gebracht werden, um adäquate Behandlung (mit aktueller Geriatrie) zu bekommen. Das wiederum hat schwerwiegende Auswirkungen auf den alten Menschen, (vgl. Spital – das Beste?), auf seine Familie und damit auch auf die Gesellschaft, und verursacht hohe Kosten im Gesundheits- u/o Sozialsystem.

Tipp: Änderung der Ärzteausbildungsordnung (Facharzt für praktische Geriatrie mit zwingender Ver­pflichtung Hausbesuche zu machen), Imageaufwertung und gesetzliche Rahmenbedingungen für praktische Geriatrie [Patientenverfügung, Unterscheidung zwischen Sterbebegleitung (palliativ­medizinische Behandlung) einerseits und Sterbehilfe oder Euthanasie andererseits].

Professur für Geriatrie

Kommentar zur Presseaussendung OTS 0029 vom 1.10.2012

Der frisch gebackene Professor für Geriatrie sagt: „Geriatrie ist keine Pflege-medizin, es ist eine Akutmedizin für Ältere, die darüber hinaus multidimen-sionale Aufgaben übernimmt“. Damit ist die Trennung in klinische Geriatrie und in „praktische Geriatrie“ (außerhalb von Spital und Pflegeheim angewandte Geriatrie) gerechtfertigt und notwendig. Bestehen doch markante Unterschiede zwischen klinischer Geriatrie und praktischer Geriatrie.

Praktische Geriatrie geht hinaus zum Patienten, passt sich an dessen Umgebung und an seine Angehörigen an, während klinische Geriatrie den Patient von seinem Zuhause wegholt und zur Behandlung in eine Institution bringen lässt.

Dieser einfach und banal klingende Unterschied hat aber gravierende Aus-wirkungen auf die eingesetzte Therapie und damit für den alten Menschen.

Mittels intensiv- und akutmedizinischen Maßnahmen alte, multimorbide Patien-ten aus speziellen medizinischen Situationen zu „erretten“, um sie dann als Pflegefälle auf Hilfe, Pflege und Betreuung angewiesen, wieder nach Hause oder ins Pflegeheim entlassen zu können – das ist nur mit klinischer Geriatrie möglich.

Möchte ein Patient in den eigenen vier Wänden inmitten seiner Familie, ohne Hektik und ohne High-Tech-Medizin, zwar mit ärztlicher Behandlung, angst- und schmerzfrei aber dennoch die Natur walten lassen, so ist das wiederum nur mit praktischer Geriatrie zu bewerkstelligen.

Meine Artikel in diesem Blog sind aus der Warte eines Arztes geschrieben, der nicht in klinischer Geriatrie forscht, lehrt und arbeitet, sondern der seit mehr als 30 Jahren praktische Geriatrie lebt. Schon vor 20 Jahren formulierte ich den Leitsatz für praktische Geriatrie: Geriatrie ist mehr als bloß das Behandeln von Krankheiten bei alten Menschen.

Tipp: Es liegt am Patient und an den Angehörigen rechtzeitig (d.h. noch bevor die Entscheidung zu treffen ist) zu besprechen und festzulegen ob klinische Geriatrie oder praktische Geriatrie zum Einsatz kommen soll.

regelmäßige Arztbesuche

Vorsorgemedizin schlägt über 40Jährigen vor, zumindest einmal pro Jahr zur Gesundenuntersuchung gehen, um eventuelle bösartige Entwicklungen möglichst frühzeitig zu entdecken und zu behandeln. Auch der geriatrische Patient sollte seinen Arzt regelmäßig – einmal pro Quartal – aufsuchen, selbst wenn (noch) keine merklichen „neuen“ gesundheitlichen Beschwerden aufgetreten sind, um u.a. folgendes zu kontrollieren:

EKG

Auch bei unter 65Jährigen können sich im EKG Veränderungen (z. B. Schenkelblockbilder) finden, die es später dann fast unmöglich machen zwischen „akut“ (neu aufgetreten) oder „harmlos“ (weil schon länger bestehend, ohne Beschwerden gemacht zu haben) zu unterscheiden. Weiß man aber, wie lange derartige (stumme) Veränderungen schon bestehen, so hat das ganz unterschiedliche Auswirkungen auf den Verlauf und die Therapie. Deshalb sollte jeder geriatrische Patient ein aktuelles Vergleichs-EKG zur Verfügung zu haben.

Medikamente

Weil Medikamentenpackungen im allgemeinen den Bedarf für nur 1 Monat enthalten, ist es Usus, dass Ärzte auf Wunsch des Patienten Medikamente weiterverschreiben, solange der Patient keine Änderung in seinem Gesundheitszustand meldet. Beim Besuch – alle 3 Monate – beurteilt der Arzt auch die richtige Einnahme von Medikamenten, er erhebt routinemäßig Befunde, er findet heraus ob Tabletten (noch) wirken, die Dosis geändert werden sollte, oder eine Therapieanpassung bzw. –änderung vorzunehmen ist. (vgl. zu viele Medikamente)

Wegweiser

Regelmäßige ärztliche Betreuung ist auch Voraussetzung, wenn Patient oder Angehörige mit Hilfe des Geriaters den Weg durch die vielfältig gewordene Medizin finden wollen. Es ist nämlich nicht immer einfach zu wissen, mit welchen Beschwerden man zu welchem Fachhart gehört (vgl. Beschwerden gP; G Wegweiser)

Ein Beispiel soll zeigen, was damit gemeint ist. Ob „Leere im Kopf“, Ohrensausen, Schwindel oder Gangunsicherheit nun zum Augenarzt gehören, durch Blutdruckschwankungen bedingt sind, im EKG zu suchen sind, am Flüssigkeitsmangel liegen, eine Anämie dafür verantwortlich ist, oder andere Ursachen haben, will vorweg beurteilt werden. Ärzte, die ihre Patienten von regel­mäßigen Besuchen her kennen, werden schon von vornherein einige Ursachen ausschließen können und ihnen einen Irrgang durch medizinische Stationen ersparen. (vgl. „Wegweiser“)

Akute Erkrankung

In der Geriatrie ist es wichtig zu unterscheiden, ob ein Patient tatsächlich ins Spital muss, oder ob es verantwortbar ist, ihn zuhause oder im Pflegeheim zu behandeln.
Handelt es sich um einen Ernstfall der eine Spitalseinweisung erfordert, was der ständig betreuende Geriater rasch erkennt, dann schickt er den Patient nicht als unbeschriebenes Blatt ins Spital, sondern er gibt kompetente, umfassende und medizinisch relevante Information für die dort behandelnden Ärzte mit. Für Patient und Angehörige wiederum ist es wichtig vor der Spitalseinweisung zu erfahren, was Akutmedizin bringen kann, oder was sie mit dem Patient ”vorhat”. Das erklärt der Geriater in verständlicher Sprache, weil zwischen Arzt und Patient bzw. zwischen Arzt und Angehörigen auch schon zuvor ein regelmäßiger Kontakt bestanden hat.

Wichtige Veränderungen rechtzeitig registrieren, interpretieren und wenn nötig behandeln

Manchmal erklären sich Laien ein „sich Zurückziehen“ des geriatrischen Patienten mit ihnen plausibel erscheinende Begründungen für wie etwa: „das Gehör ist halt schlechter geworden“, oder „weil gleichaltrige Freunde und Bekannte „wegsterben“ usw. In Wahrheit aber können das wichtige Symptome sein, die man behandeln kann, die unbehandelt aber zu einer fortschreitenden sozialen Vereinsamung führen. Viele frühzeitig bereits erkennbare Anzeichen für psychische oder geistige Veränderungen fallen dem Laien zunächst nicht einmal auf.
Oft zeigen sich markante Symptome schon lange bevor der Patient selbst oder dessen Umwelt die Veränderungen wahrnimmt. Solche Anzeichen erkennt der Geriater sofort, wenn er seinen Patient regelmäßig sieht. Zum Beispiel kann der Arzt mit einigen gezielten Fragen aufdecken, ob hier eine Depression beginnt, ob das erste Anzeichen von Nachlassen der Gehirnleistung sind oder ob es um ein „sich Zurückziehen“ geht. Es macht eben einen Unterschied, ob relevante Wesensveränderungen vorliegen auf die näher einzugehen ist, um weitere Folgen hintan zu halten, oder ob es sich bloß um eine vorübergehende, veränderte Stimmungslage im Rahmen der Norm handelt oder ob der geriatrische Patient geistige Veränderungen wegenFlüssigkeitsmangel zeigt, weil er vielleicht nur zu wenig getrunken hat.

Tipp: Ab dem Alter von ca. 65 Jahren sollte jeder einmal im Quartal zum Geriater gehen. In welchen Abständen ein „Pflegefall“ zu visitieren ist, entscheidet der Geriater für jeden Patient individuell.