Patientenautonomie

Patientenautonomie (der Wille des Patienten) hat höchste Priorität, die der Arzt auch dann respektieren muss, wenn das vom Patient gewünschte Vorgehen oder Verhalten den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und der medizinischen Vernunft widerspricht. Denn der Patient hat das Recht behandelt zu werden, nicht der Arzt hat das Recht zu behandeln.

Behandlung ohne Einwilligung des Patienten

ist zwar strafbar, aber Ärzte wie Richter nehmen es mit der Einwilligung des Patienten zur Behandlung nicht so genau (gemeint ist nicht ärztliche Aufklärungspflicht vor operativen Eingriffen). Geriatrische Patienten werden sehr oft behandelt, obwohl gar nicht so eindeutig ist, dass der Patient die Behandlung möchte. Was wohl ist der Wille des Patienten wenn er sagt „ich möchte nicht (schon wieder) ins Spital“ oder „ich möchte (nicht in ein Pflegeheim sondern) zuhause sterben“.

Dass man es in der Geriatrie mit der Patientenautonomie nicht so genau nimmt, liegt wohl darin begrün­det, was Ärzte und Richter erwartet, wenn das Ergebnis des Respektierens oben beschriebener Patientenautonomie je­mandem nicht gefällt. Dann wird versucht dem Arzt eine Schuld „anzuhängen“. Deshalb möchte kein Arzt derartige Patientenwünsche erfüllen. Er wird vielleicht geklagt, er muss sich verantworten und wird wo­möglich auch verurteilt. Würde der Arzt aber nicht verurteilt, müsste der Richter sein Urteil verantworten und begründen, weshalb „niemand“ Schuld daran hat, dass der Mensch gestorben ist.
Es wird eher versucht den Arzt als „Schuldigen“ hinzustellen, als zu erkennen (und sich einzugestehen), von einer realitäsfernen Erwartungshaltung ausgegangen zu sein.

Ablehnen von Behandlung hat strenge gesetzliche Auflagen

Das Wirksamwerden der Verfügung von Patienten (z.B. moderne Medizinmaschinerie nicht über sich er­gehen lassen zu wollen) unterliegt sehr strengen gesetzlichen Auflagen (Patientenverfügungsgesetz). Jede einzelne Behandlung/Maßnahme muss beschrieben und von einem Arzt erklärt worden sein, um sie durch den Patient wirksam ablehnen zu können. Weil aber nicht in die Zukunft geschaut werden kann, bleibt immer viel Raum zu diskutieren, ob eine bestimmte Maßnahme in der Patientenverfügung enthal­ten ist oder nicht. Im Zweifelsfall wird behandelt, ohne zu fragen ob das Ergebnis (mit Sicherheit) ein besseres sein wird, als wenn die Untersuchung bzw. die bestimmte Maßnahme unterblieben, also dem Patient erspart geblieben wäre.

Dem Arzt wird sonst (von Kollegen, Angehörigen und Richtern) rasch vorgeworfen, etwas verabsäumt oder unterlassen zu haben. Der inzwischen meist schon verstorbene Patient wird dann aber nicht mehr zugunsten des Arztes aussagen können – nämlich dass der Arzt entsprechend dem Willen des Patienten gehandelt hat.

Der Patient sollte das Recht haben, sich ohne gesetzliche Hindernisse die Art der Behandlung auszu­suchen, nämlich versuchsweise kurativ oder anderenfalls palliativ. Was aber von menschenrechtlichen Grundsätzen bleibt, ist die unbefriedigende Situation, dass geriatrische Patienten bzw. Angehörige selbst zusehen müssen wie, wo und mit wem sich der Patientenwille umsetzen lässt.

Vorschlag zu einem Lösungsansatz

Ärzte sollten nur dann verpflichtet sein, behandeln zu müssen, wenn ein Behandlungserfolg im Sinne des Patienten garantiert werden kann. Kann der Behandlungserfolg nicht garantiert werden, sollte bei Ärzten das Unterlassen von Behandlungen und Maßnahmen nicht unter Strafe gestellt werden können.

Sterben – Tod

Wie wenig beforscht die letzte Lebensphase des Menschen ist, belegt schon die Tatsache, dass es keine allgemein gültige Nomenklatur gibt, die unterschiedliche Zustände und Zeiträume benennt.

Für jeden, der sich mit der Thematik rund um Tod und Sterben beschäftigt, ist es aber notwendig Ungleiches durch eigene Begriffe zu qualifizieren, um klar zu stellen worüber man spricht, bzw. auch einzugrenzen, womit man sich (selbst) gedanklich beschäftigt. Ich habe folgendes Schema:

Zunächst benennt man Lebensphasen (Säuglingsalter, Kindheit, Jugend, Erwachsenenalter, oder Erwerbszeitraum). Mit dem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben beginnt eine Zeitspanne, für die es ebensowenig eine Bezeichnung gibt, wie man die Personen benennen kann, die sich in dieser Phase befinden (rüstige Pensionisten, junge Alte, gesunde Senioren etc.). Sie erstreckt sich bis zur letzten Etappe menschlichen Lebens, wo der Mensch durch Krankheit, Kraftverlust, deutlichen Abbau u/o Schmerz gezeichnet ist. Nennt man den Schlussteil der letzten Etappe des menschlichen Lebens Lebensende so gibt es am Lebensende noch die Zeitspanne des Sterbens. Dieser Zeitraum bildet den Übergang zwischen Leben (stabilen Organfunktionen) und Tod. Das Sterben wird durch ein nicht näher definierbares Ereignis eingeleitet, das gravierende (von sich aus irreversible) Auswirkungen auf den Organismus hat. Die Dauer des Sterbens ist nicht einheitlich und hängt wahrscheinlich auch von externen Faktoren (Temperatur, Lärm, Gespräche, Hautkontakte etc.) und von Emotionen ab, die der Sterbende empfindet/aufnimmt oder aussendet/abgibt. Die Phase des Sterbens endet mit dem Ableben des Menschen. Unmittelbar an das Ableben schließt der (ewig dauernde) Tod an. Die Auseinandersetzung mit der Frage ob und wie weit es Wechselwirkungen zwischen Umwelt und totem Organismus gibt, möchte ich Biologen, Philosophen und Theologen überlassen.

Gesellschaft

Nach 1945 geborene Generationen haben hierzulande in ihrem Umfeld allgegenwärtiges Sterben in jedem Lebensalter und täglichen Tod nicht mehr gesehen. Sie haben auch über Sterben von relativ jungen Menschen im Krieg – durch Hunger oder im Kampf gefallen – nur aus Erzählungen erfahren. Sie sind mit einer Medizin aufgewachsen, die keine Seuchen mehr zuließ, die schon Antibiotika einsetzte, die auch Hochbetagte erfolgreich operiert, die scheinbar wettmachen kann, dass der Einzelne seinen Körper vernachläßigt und sogar schädigt, die Herz-Lungen-Maschinen kennt und Beatmungsgeräte genauso einsetzt wie Dialyse, die täglich heroische Transplantationsmedizin bietet und …

Wohl aber kennen diese Generationen die Versorgungsdefizite bei den heute Alten. Europäische wie Amerikanische Untersuchungen haben gezeigt: Die Nachkriegsgeneration fürchtet am Lebensende an Schmerzen und Behinderungen leiden zu müssen, sie fürchtet sich vor Demenz und schließlich fürchtet sie die totale Abhängigkeit von anderen. Auch sind sie besorgt beim Sterben alleine gelassen zu sein (kein Angehöriger ist da, kein Arzt der Schmerzen lindern könnte). Es ist nur selten, dass Menschen das Ableben oder den Tod fürchten. Wenn Angst, dann haben sie Angst vor dem Sterben.

Es steht außer Zweifel, dass jeder Arzt bestimmte akut medizinische Maßnahmen ergreift, wenn er dadurch mit hoher Wahrscheinlichkeit das Leben eines Menschen rettet und absehbar ist, dass Hei­lung und/oder verbesserte Lebensqualität erreicht werden kann. Jeder Arzt muss aber auch die Entscheidung auf sich nehmen ob er zum Wohl und im Interesse des Patienten entweder Diagnostik (neuerlich Befunde erheben) und Therapie beginnt, oder ob er – aufgrund des Wissens, dass bei diesem Patienten die bestehende Multimorbidität nicht „wegbehandelt“ werden kann – zum Wohl und im Interesse des Patienten in palliativmedizinischem Sinn tätig wird. Nämlich unter beibehalten, reduzieren oder vielleicht sogar absetzen der etablierten Therapie eher in die Richtung behandelt, Angst und/oder Schmerzen zu lindern bzw. auszuschalten.

Tipp:
Jeder Mensch sollte sich rechtzeitig überlegen, welche Art Medizin er in der letzten Etappe seines Lebens an sich angewendet sehen möchte.
Jeder Arzt soll sich überlegen, ob er in der klinischen Forschung oder am Kranken- und Sterbebett von Patienten arbeiten möchte.

Veränderungen durch älterwerden

Altern ist – genau wie das Alter selbst – keine Krankheit, sondern ein ganz natürliches Geschehen im Leben eines Menschen. Altern ist ein Prozeß, der bei jedem Mensch unterschiedlich verläuft. Deshalb sollte man schon einen geriatrisch tätigen Arzt aufsuchen, sobald sich erste Zeichen des Alterns einstellen.

Langsam – ohne daß der Patient bewußt realisiert älter zu werden – kommt es zu Gewichtszunahme, die Beweglichkeit nimmt ab, gelegentlich treten sexuelle Probleme auf, der Geist wird träger, das Gedächtnis funktioniert nicht mehr ganz so wie früher, das Schlafbedürfnis ändert sich usw.

Oft sind Kopfschmerzen, innere Unruhe, Schwindelgefühle, allgemeines Unbehagen oder ähnliche Beschwerden Grund für ernste Besorgnis und man geht zu verschiedenen Ärzten. In Wirklichkeit aber steht bloß das harmlose Nachlassen der Sehkraft dahinter – der Patient braucht eine Lesebrille.

Zusätzlich kommen von außen Dinge auf den älter werdenden Mensch zu: die Pensionierung (naht); man kann mit dem technischen Fortschritt nicht mehr Schritt halten; der Freundes-/Bekanntenkreis wird kleiner weil man aus dem Arbeitsleben ausgeschieden ist und weil man mit zunehmendem Alter feststellen muß, daß immer mehr Gleichaltrige sterben.

Diese Zeichen oder Fingerzeige des Lebens werden vielleicht wahrgenommen aber nicht richtig gedeutet und auch nicht richtig verarbeitet. Nicht nur das betroffene Individuum selbst ignoriert die Veränderungen liebend gerne und betreibt Vogel-Strauss-Politik. Auch der Staat bzw. die Gesellschaft schauen weg, um die demographischen Veränderungen nicht zu sehen. So erkennt man keine geänderten Bedürfnisse mit denen man sich auseinander setzen muss und man braucht auch keine grundlegend neuen Lösungs­ansätze für die Versorgung der immer größer werdenden Zahl der pflegebedürftigen Menschen zu suchen. Geriatrie kennt die Probleme des Alters, spricht sie an und lehrt Patiententen und Angehörige damit umzugehen. Anstatt sich mit der Realität zu beschäftigen, ziehen es manche Menschen aber vor, gegen vieles und für manches die eine oder die andere Tablette zu schlucken. Jedenfalls glauben sie, das wäre die bequemere Lösung.

Erst die nächste, auch für den Laien merkliche und eindeutige organische Veränderung die ihn stört und die er „unsichtbar“ repariert haben möchte, führt ihn wieder zum Arzt – das Gehör hat nachgelassen. Selbstverständlich braucht es auch die Diagnose durch den HNO-Arzt und den Einsatz von technischen Hörgeräten – und gut, dass es sie gibt. Aber wenn die begleitenden geriatrischen Gespräche ausbleiben, wird das Hörgerät meist in eine Lade gelegt und wird nicht eingesetzt. Die Folgen aus diesem Manko werden sich er viel später zeigen, wenn sich die Hörkraft noch weiter verschlechtert hat, der alte Mensch sich schon zurückgezogen hat, und auch am Familienleben (infolge Kommunikationsmangel) keinen Anteil mehr nimmt. Dann aber wird sich der alte Mensch nicht mehr an das Hörgerät gewöhnen können.

Tipp: Anstatt zu eigenen Erklärungen und zu Selbstmedikation zu greifen, lieber einmal mehr den Geriater um Rat fragen.

Spital – „ja“ oder „nein“

Ein spontan geäußerter Wunsch wie „ich will nicht fort von zuhause“, „ich will zuhause sterben“ oder „ich gehe nicht ins Pflegeheim“ ist meist irrational; und zwar sowohl was dessen Begründung betrifft, als auch was dessen Umsetzbarkeit anlangt. Wie aber mit wohl überlegten, derartigen Wünschen umzugehen ist, diskutiere ich im Artikel „Patientenautonomie“.

Fast alle Menschen müssen in ihren letzten Lebensjahren mehrmals ins Spital, wobei die Intervalle zwischen den Krankenhausaufenthalten immer kürzer werden. Die Frage nach der Notwendigkeit dieser Spitalseinweisungen erscheint aber ebenso gerechtfertigt wie die Frage nach deren Rechtmäßigkeit.

Eine Spitalseinweisung birgt immer Risiken in sich: z. B. dass der alte Mensch infolge der Umweltveränderung (fremde Menschen, ihm unbekannte Umgebung) in einen behandlungsbedürftigen Zustand der Verwirrtheit (Durchgangssyndrom) gerät; dass er im Krankenhaus einen Spitalskeim bekommt; sich am kalten Röntgentisch „verkühlt“; wegen Orientierungsstörung zu Sturz kommt; dass er unnötige Untersuchungen über sich ergehen lassen muss, die wegen des Gesamtgesundheitszustandes meist ohne medizinische Konsequenz bleiben; oder dass er wegen Verordnungsroutine der Spitalsärzte „nur“ andere Medikamente bekommt.

Um herauszufinden, ob die Spitalseinweisung notwendig ist, sollten Patienten wie Angehörige sich selbst aber auch den einweisenden Ärzten diese Frage stellen: Welche Therapie ist im Spital möglich, die daheim oder im Altersheim nicht gemacht werden könnte und bringt dem Patienten gleichzeitig eine merkliche und nachhaltige Verbesserung des allgemeinen Gesund­heitszustandes?

Ein alter Mensch muss nicht ins Spital gebracht werden, um dort ein Lungenröntgen machen zu können, womit eine Lungenentzündung ausgeschlossen oder bestätigt wird. Ist die Lungenentzündung mit dem Stethoskop (auskultatorisch) zu hören, so ist die Diagnose damit ja auch schon gestellt. Hört der Arzt aber keine Lungenentzündung, so ist der alte Mensch trotzdem prophylaktisch mit einem Antibiotikum abzuschirmen. Ebenso ist eine Wasseransammlung in der Lunge durch Auskultation und Perkussion („abklopfen“) zu diagnostizieren. Auch hier ist kein Spital notwendig, um die konservative (entwässernde) Therapie durchzu­führen. Gleiches gilt für Flüssigkeitszufuhr, wenn der alte Mensch einfach nicht genug getrunken hat. Eine Infusion s.c. (subcutan = unter die Haut) kann sowohl in einem Alters- oder Pflege­heim verabreicht werden, wie auch (bei entsprechender Organisation) zuhause.

Egal ob der alte Mensch Risken und Gefahren kennt, die mit einem Krankenhausaufenthalt in Verbindung stehen, oder ob er sie nur erahnt und deshalb nicht ins Spital gebracht werden dem Arzt die Verantwortung abnehmen soll, aber den Willen des Patienten nicht respektiert.

Tipp: vgl. Wünsche an Ärzte

PEG – Sonde

Die perkutane endoskopische Gastrostomie, abgekürzt PEG, ist ein endoskopisch angelegter, künstli­cher Zugang zum Magen. Die PEG-Sonde ist eine Ernährungssonde, die durch die Bauchdecke hindurch in den Magen gelegt, fixiert und an der Bauchwand angenäht wird.

Die PEG Sonde wird für Angehörige oft als „ultima Ratio“ hingestellt, um einen Patienten der Essen und Trinken verweigert „vor dem Verhungern“ zu bewahren. Bei der Empfehlung der Ärzte eine PEG Sonde zu legen, wird aber in den meisten Fällen der Wille des Patienten gar nicht erst erkundet, sondern oft schlicht missachtet. „PEG – Sonde“ weiterlesen