Demenz

GEISTIG VERÄNDERTE

Heute beschäftige ich mich mit der Gruppe von Patienten, bei denen die Ursache der geistigen Veränderungen nicht behebbar oder heilbar ist, wobei es für diesen Artikel, keinen Unterschied macht, welche Ursache zugrunde liegt. Wenn sich diese Patienten auch auf dem Weg in Richtung Demenz befinden, nenne ich sie doch lieber „Patienten mit ‚cerebralen Defiziten’ (cD)“ oder „geistig Veränderte (gV)“ und nicht „Demente“. Man kann nicht genug vorsichtig sein, einem Menschen nicht „den Stempel ‚dement’ aufzudrücken“.

Gangstörung als Symptom von cerebralem Defizit

cD äußern sich vielfältig; z.B. in Form von Gedächtnisstörungen, Orientierungsstörungen, kognitiven Störungen, oder auch als Veränderung der Persönlichkeit. cD können aber auch in Form von Koordinationsstörungen auftreten, sodass der Patient zusehends schlechter gehen kann. In solch einem Fall wird der Patient die Frage „warum können Sie nicht gehen?“ nicht beantworten können. Er wird voller Verzweiflung sagen: „ich weiß es nicht“. Nun kann man ihm Gründe für Gangstörungen anbieten: Haben Sie beim Gehen Schmerzen? Haben Sie keine Kraft in den Beinen? Sind Sie müde? Sind Sie schwindlig? Lassen die Knie aus? Folgt ein Bein nicht? Spüren Sie Ihre Beine oder den Fußboden nicht? usw. usf. Wenn der tatsächliche Grund für die Gangunsicherheit aber eine Koordinationsstörung im Rahmen eines cerebralen Defizits ist, wird der geistig Veränderte angebotene Gründe entweder bejahen, gleichzeitig bejahen und verneinen oder nur verneinen.

Verhalten des geistig Veränderten

Für Betreuer belastend, sind folgende Verhalten des geistig Veränderten: er hat Wünsche die nicht realisierbar sind; er beschuldigt; er beleidigt; er ist undankbar; er nützt andere Personen aus, indem er seine Autorität ausspielt, oder moralischen Druck ausübt; er zeigt egozentrisches Verhalten ↔ Suche nach Zuneigung; er verhält sich egoistisch; oder er versucht Mitleid zu erregen. Wenn der Patient mit cD immer wieder dasselbe sagt (ohne es tatsächlich zu meinen); immer wieder dasselbe fragt (ohne dass ihn die Antwort interessiert, weil er damit auch nichts anfängt); aber auch wenn Patienten dissimulieren (Herunterspielen von Beschwerden oder von Defiziten) z. B. durch geschicktes Positionieren von Phrasen/Redewendungen/gleichlautenden Fragen kann das für Betreuer belastend sein.

Um aus solchen zermürbenden Situationen zu entkommen, kann man folgende Versuche anstellen: ab­rupt einen Themenwechsel vornehmen; dem gV sehr bestimmt eine (einfache) Anweisung geben oder ihm eine Frage stellen, für deren Antwort sich der geistig Veränderte „konzentrieren“ muss.

Ein ’sich zurückziehen‘ des geistig Veränderten kann bedingt sein durch Phase 2 (siehe unten), oder der Patient leidet unter seinen cerebralen Defiziten, oder aber er schließt mit seinem Leben ab. Man darf aber nicht vergessen, dass es auch andere Gründe als cD gibt, weshalb sich geriatrische Patienten zurückziehen (z. B. Hörschwäche, Inkontinenz, Depression, Zittern etc.)

Aggressives Verhalten des Patienten ist immer Ausdruck von dessen Unzufriedenheit – ob bewusst oder unbe­wusst. Nun gilt es herauszufinden womit der aggressive Patient unzufrieden ist (Schmerzen, Erkennen eigener kognitiver Verluste, das Gefühl bevormundet zu werden, Charaktereigenschaft, unerfülltes Leben, Enttäuschung). Die Gründe für die Unzufriedenheit sollten beseitigt werden, und wenn das nicht möglich ist, bringt meist schon das Ansprechen und das „bloße“ Verbalisieren belastender Probleme deutliche Besserung der aggressiven Symptomatik.

Verhalten der Umwelt gegenüber geistig Veränderten

Patienten mit cD durch logische Argumentation überzeugen zu wollen, schlägt ausnahmslos immer fehl. Selbst wenn es den Anschein macht, dass der Patient jetzt (endlich) zur Einsicht gelangt ist, er bereit scheint oder sogar verspricht, dies oder jenes zu tun oder zu unterlassen (z.B. mit Stock zu gehen, Inkontinenzprodukte zu dulden, ein- bis zwei Stunden alleine zu bleiben, den Hörapparat zu verwenden, sich für dieses oder jenes zu interessieren, sich mit etwas zu beschäftigen, Bewegung zu machen, nicht ständig anzurufen …), so wird sich bald wieder (nach Stunden oder Tagen) die Ausgangssituation einstellen. Genau so, wie es vor der mühsamen und für den Angehörigen Kräfte raubenden Überzeugungsarbeit war. Man kann auch hier nach Ursachen suchen und diskutieren warum der Patient uneinsichtig ist: Charaktereigen­schaft, egozentrisches Verhalten, der Patient will Betreuer oder Angehörige auf Trab halten etc. aber auch jede andere individuelle Begründung ist zulässig, die das Fehlschlagen der Überzeugungsarbeit erklären kann. Letzten Endes käme es ja nur darauf an, die als „verantwortlich“ identifizierte Ursache zu beseitigen, was im Fall von cD nicht gehen wird. Für Patient, Angehörige und Betreuer ist es besser, jedes inadäquate Verhalten des Patienten unkommentiert zur Kenntnis zu nehmen und so zu akzeptieren wie es ist. Vernünftig ist es, seinen eigenen Alltag sowie das weitere Engagement zum Patienten danach ausrichten.

Sobald festgestellt ist, dass bei einem Patient cD bestehen, bedeutet dies aber auch, dass jedes Handeln oder Unterlassen des Patienten daraufhin zu prüfen ist, ob es in einer Phase geschieht, da der Patient im Besitz seiner uneingeschränkten geistigen Kapazität ist, oder in einer Phase, da cD mitwirken. Angehörige, Pflegende und sonstige Personen im Umfeld eines geistig Veränderten sollten also vor jeder (eigenen) Reaktion – sei sie emotional, verbal oder organisatorisch – prüfen, in welcher Situation der Patient seine Aktion setzte.

Will man vermeiden, dass geistig Veränderte durch ihr Verhalten bei Angehörigen und Betreuern großen Schaden in Bezug auf menschliche und familiäre Beziehungen anrichten, bedarf der Umgang mit ihnen fast immer der fachlichen Begleitung. Beim krankheitsbedingten Verhalten des Patienten mit cerebralen Defiziten wird von seiner Umwelt fast immer der Krankheitsfaktor außer Acht gelassen, weil es Nahestehenden schwer fällt Objektivität zu bewahren. Entweder wegen des täglichen bzw. wegen des (zu) häufigen Zusammentreffens, oder wegen des (möglicherweise auch zurecht bestehenden) Einwandes „er war schon immer so“.

Kommunikation

Für den Umgang mit geistig Veränderten gibt es allgemeingültige Verhaltensweisen. So z. B. wird es immer ein hoffnungsloses Unterfangen bleiben, den kranken Geist oder die kranke Psyche mit realistischer (wenn auch richtiger) Argumentation eines Gesunden überzeugen zu wollen (s. oben). Das noch verbliebene Selbstwertgefühl („ich bin ja nicht dumm“) kann dann bei dem chronisch Kranken (aggressive) Opposition erzeugen. Abwehrstellung kann der Patient mit cD auch beziehen, wenn er das Gefühl empfindet, bevormundet zu werden. (Ähnlich wie ältere Menschen im Spital aggressiv werden können, bloß weil am Bett Seitengitter angebracht sind.)

Ist es nicht mehr möglich mit dem geistig Veränderten vernünftige Gespräche zu führen, sollte das Hauptinvestment in der Kommunikation darauf gelegt werden, das Empfinden des Patienten mit cD anzusprechen. Wenn man weiß, dass das Langzeitgedächtnis erst später Schaden nimmt als das Kurzzeitgedächtnis, wird es verständlich, weshalb Funktionen viel länger angesprochen werden können, die noch früher als das Gedächtnis ausgebildet wurden. Zu diesen Funktionen gehören die Sinne (das Fühlen) und das Empfinden. Deshalb sei hier auch auf den so wichtigen Hautkontakt hingewiesen.

Medikamente (Psychopharmaka)

Es gibt Zustände, die es aus meiner Sicht notwendig machen, Patienten mit cD derart medikamentös zu behandeln, dass sie vermehrt müde bis schläfrig werden. Dazu gehören Angstzustände (besonders bei paranoider Färbung) wie auch übermäßige Agitiertheit des geistig Veränderten. (In manchen Institutionen können Demente ihren Wandertrieb ungebremst ausleben. Dazu ist aber zu bemerken, dass solche Privilegien nicht nur Ihr Angehöriger genießt, sondern auch alle anderen Bewohner dürfen dort ihre Eigenheiten ausleben.) Ich hingegen vertrete die Auffassung, dass agitierte Patienten nicht nur schwer zu betreuen sind, sondern dass sie hohen körperlichen Anstrengungen ausgesetzt sind, weshalb ich für den mäßigen Einsatz von Psychopharmaka plädiere, bevor sie sich selbst „in den Herzinfarkt treiben“.

Auch bin ich überzeugt, dass auch die Würde verwirrter Patienten nur gewahrt werden kann, wenn sie medikamentös richtig eingestellt sind, sodass ihr Verhalten auch für die Umwelt erträglich wird.

Abzulehnen hingegen ist das Verabreichen von sedierenden Medikamenten, wenn damit das Risiko eines (neuerlichen) Sturzes ausgeschaltet werden soll. Die „Fesselung“ eines Patienten, ob mechanisch oder medikamentös ist in der Geriatrie ebenso obsolet wie die Verabreichung von hoch dosierten Schlafmitteln (vgl. HeimAufG[1]), weil dies bei entsprechender geriatrischer Gesamtbehandlung auch gar nicht notwendig ist.

Medikamente für gV müssen öfter adaptiert werden. Z. B. wenn andere Erkrankungen hinzukommen (z.B. Infekte) und Antibiotika den geriatrischen Patient schwächen, oder auch wenn sich der Zustand und/oder das Befinden des gV ändert (s.u. Phasen), oder wenn Medikamente trotz richtiger Dosierung nach einiger Zeit keine Wirkung mehr zeigen oder kummulieren, weil deren Abbau u/o Ausscheidung nicht mehr gleichgut funktioniert wie bisher. Die medikamentöse Ein- oder Umstellung für einen Patient dauert ca. 6 Wochen. In der Gerontopsychiatrie geht man davon aus, dass sowohl jeder Patient auf ein und dasselbe Medikament verschieden reagieren kann, als auch die Dosierung eines Medikaments individuell festzulegen ist. Bis das für einen Patient richtige Medikament und die für ihn passende Dosierung gefunden sind, wird der Patient zunächst engmaschig kontrolliert (2 – 3 Mal/Woche), in weiterer Folge 1 x wöchentlich und schließlich nur mehr 14tägig. Dabei instruiert der Geriater Betreuer und Angehörige welche Beobach­tungen am Patienten sie dem Arzt berichten sollten, damit er die Wirkung der neuen Verordnung und eventuelle Wechselwirkung mit anderen Medikamenten beurteilen kann. Natürlich ist es für geistig Veränderte besser, wenn die Einstellung auf Medikamente in ihrem Zuhause – in der gewohnten Umgebung – möglich ist und nicht im Spital erfolgen muss, wo auf Mitpatienten Rücksicht zu nehmen ist.

Geriater werden nie Psychopharmaka verordnen, um Patienten „ruhig zu stellten“, damit Pflegern die Arbeit erleichtert wird. Wer jemals in der Pflege gearbeitet hat weiß, um wie viel schwerer es ist Patienten zu pflegen, die nicht ‚mithelfen‘ können. Ein Blick unter die Bettdecke verrät sofort, wie gut ein bettlägeriger Patient gepflegt ist. Bei guter Pflege ist die vermehrte Müdigkeit eines Patienten sicher nicht darauf zurückzuführen, dass dem Pflegepersonal die Arbeit erleichtert werden sollte.

Nicht-medikamentöse Therapie

Der geistig Veränderte sollte mit fürsorglich-autoritärem Stil geführt werden. Damit sind zwei Forderungen erfüllt: dem Kranken ausreichende Freiheiten zu garantieren und ihn doch einer Führung nicht zu be­rauben. Ab einem gewissen Stadium lässt sich mit keiner Therapie das Fortschreiten der cD verzögern, geschweige denn Besserung erzielen. Dennoch gelten alle nicht-medikamentösen Therapie-Konzepte für alle Patienten, auch wenn ganz klar ist, dass eine Besserung nicht mehr zu erreichen ist.

Gedächtnistraining durch vorhersagbare Umwelt, überschaubare Örtlichkeiten, sowie durch vorgegebe­nen und strukturierten Tagesablauf.

Körperliches Training – antriebslose Patienten sollte man zur Bewegung motivieren. Auch wenn der Patient im Pflegeheim ist, kann er von seinen Angehörigen gelegentlich zu Spaziergängen oder zu Kaffeehausbesuchen ausgeführt werden.

Realitätsorientierungstraining wird dann funktionieren, wenn Patienten nicht schon um 5 Uhr früh geweckt werden, während es erst um 8 Uhr das Frühstück gibt.

Die Umwelt des gV sollte an seine ständig weniger werdenden Fähigkeiten angepasst werden.

Kommunikation soll zwischenmenschliche Kontakte und soziale Beziehungen erhalten. In Pflegeheimen lässt sich dabei nicht selten (kurzzeitig) Verantwortungsbewusstsein des gV für Mitpatienten provozieren. Geistig veränderte, ältere Menschen und antriebslose geriatrische Patienten können oft (ähnlich wie Kinder) motiviert werden, indem man ihnen eine gewisse Selbständigkeit zutraut. Dadurch bekommt der Patient berechtigter Weise das Gefühl, Fortschritte zu machen.

Berührungskontakte (Hand halten, Streicheln) sind auch für geistig veränderte Patienten wichtig.

Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr durch wiederholtes Anbieten von Flüssigkeit muss geachtet werden. Patienten mit cD „vergessen“ oft zu trinken. Das kann schwerwiegende Auswirkungen auf ihren Allgemeinzustand haben und zu weiterer Verschlechterung der Hirnleistung führen.

Angestrebtes Ziel ist es, die Mobilität des geistig Veränderten solange wie möglich erhalten.

Geriatrischer Part

Geistig Veränderte sind für Geriater weder ein Tabu, noch werden deren Familien mit diesem Problem alleine gelassen. Geriatrie stellt sich zu geistig Veränderten nicht bloß mit „da kann man halt nichts machen“. Deshalb weiß man in dieser Sparte auch, wie Angehörigen zu helfen ist, wenn sie sich zu anderen Ärzten nicht einmal sagen trauen „der geistig/psychische Zustand des Vaters oder der Mutter wird für mich/für uns langsam (zu) mühsam“.

Freilich kann auch Geriatrie cD nicht „wegbehandeln“. Wohl aber gibt es immer Hilfe, sodass geistig Veränderte unter ihrem Zustand nicht leiden, dass Pflegende mit ihnen leichter umgehen können und dass sie für ihre gesunde Umwelt erträglich sind. Angehörige müssen ihr eigenes Leben wieder leben dürfen.

Wenn auch wissenschaftlich nicht belegt, möchte ich dennoch Phasen beschreiben, die Patienten mit cD durchmachen. Dabei gilt: a) Beginn der Phase 1 (erstmaliges Auftreten) ist nicht altersabhängig, b) Dauer der Phasen sind von unterschiedlicher Länge, c) die Färbung der Phasen (depressiv, euphorisch, paranoid etc.) ist individuell (je nach Charakter und Persönlichkeit) und d) Übergänge von einer Phase zur anderen können fließend sein.

Phase 1 Patient entdeckt/bemerkt an sich „Wortfindungsstörungen“. Je nach ursprünglicher Persön­lichkeit spricht er darüber mit anderen, um eventuell gleichfalls Betroffene zu finden.

Phase 2 Patient erkennt seinen cerebralen Abbau (z. B. kognitive Störungen, Nachlassen des Kurz­zeitgedächtnisses) an mehr oder weniger schwerwiegenden Folgen. Es kann zunehmend zu einem sich zurückziehen aus Gesellschaft und später auch aus der Familie kommen.

Phase 3 Patient will nicht wahr haben, dass die Umwelt seine Ausfälle erkannt hat. Je nach Charakter und Persönlichkeit kann es jetzt zu aggressivem Verhalten („ich bin ja nicht blöd“) kommen; zum Negieren der Situation kommen, wenn er auf Ausfälle aufmerksam gemacht wird („das ist ja eh selbstverständlich“); und der Patienten beginnt unter seinem Zustand zu leiden. Nicht selten lassen sich bereits in Phase 2 und in dieser Phase Persönlichkeitsveränderungen feststellen.

Phase 4 Teilnahmslosigkeit; Apathie; völlige Asozialisierung; örtlich, zeitlich zur Situation und zur eigenen Person desorientiert; völlige Verwirrtheit, Verlust aller Hemmschwellen (geht z. B. nackt auf die Gasse). In dieser Phase kann man gelegentlich leichte Besserung (in Form eines Aufflackerns von Phase 3) sehen.

Der Geriater beurteilt wichtige Parameter. Wie war die Persönlichkeit im gesunden Zustand? Aber, das Verhalten des gV wird niemals am Maßstab des Gesunden gemessen. Welche Art der Verän­derung liegt vor? (senile Demenz, Multiinfarktdemenz, paranoide Symptomatik, Alzheimer, Folge eines Schlaganfalls etc.) Wie belastend oder zermürbend ist der Zustand des geistig Veränderten für seine Umgebung? Leidet der Patient unter seinem Zustand? (Der Patient leidet dann unter seinem Zustand, wenn einer oder mehrere folgender Punkte auf ihn zutreffen: ist innerlich unruhig, motorische Unruhe (muss ständig gehen), ist meist laut, kommt sich verloren vor, ist mit sich selbst unzufrieden, fühlt sich verfolgt/aus­genützt/wird bestohlen, sucht nach/redet mit Eltern/verstorbenem Ehepartner, kann Familienmitglieder nicht zuordnen, will immer jemanden bei sich haben/mit jemandem reden/telefonieren, belanglose Dinge müssen „diskutiert“ werden, etc. Wenn der Patient unter seinem Zustand leidet, sollte medikamentöse Neueinstellung erwogen werden.

Geriater erklären, beobachten und erkennen Veränderungen am Patient und erinnern Angehörige regelmäßig an das Umsetzen des bisher Beschriebenen.

Schließlich sei darauf hingewiesen, dass nicht Angehörige oder wir Ärzte beurteilen dürfen, was „gut“ für einen – auch für einen dementen – Patienten ist. Schon gar nicht, wenn er in einer Patientenverfügung ein bestimmtes Verhalten von uns verlangte, selbst wenn ein solches dem Sachverstand widerspricht. Auch darf niemals eine dritte Person bestimmen, was Lebensqualität für eine bestimmte Person bedeutet. Lebensqualität ist ein Begriff, der sich höchst individuell bestimmt.

Zu guter Letzt sollten wir uns vor jeder zu setzenden Maßnahme fragen, ob wir damit nur das Leben des Patienten verlängern oder auch das Leiden des Patienten verlängern.

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